個案管理通過團(tuán)隊協(xié)作為患者制定自我管理和診療方案。

　　體檢查出疑似癌癥，該怎么辦?治療方案看不懂，不知道找誰求助?出院后，居家康復(fù)做得對不對?……面對這些問題，大部分患者都一頭霧水，這時候很需要一個專業(yè)人士幫忙厘清頭緒。

　　讓治療過程更踏實

　　隨著社會和醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，護(hù)理工作已經(jīng)從單純的疾病護(hù)理延伸到了多元化的健康關(guān)懷領(lǐng)域，個案管理就是其中一種。個案管理師在個案管理實踐中居主導(dǎo)地位，承擔(dān)咨詢者、協(xié)調(diào)者、臨床實踐者等多種角色，也是護(hù)士的新角色，主要參與患者入院、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、出院、返回社會的全過程。她們通過協(xié)調(diào)利用多方資源，制訂相關(guān)醫(yī)療護(hù)理康養(yǎng)計劃，管理并追蹤就醫(yī)記錄，進(jìn)行資料整理與數(shù)據(jù)分析，提供以“個案”為中心的整體照護(hù)服務(wù)。簡單來說，個案管理師就是醫(yī)患連接的橋梁，既是患者的“健康管家”，也是醫(yī)生的“助手”。

　　前些日子，乳腺癌術(shù)后一個月的李女士來到陜西省人民醫(yī)院復(fù)查。在腫瘤外科康復(fù)室，個案管理師、主管護(hù)師王婷婷為李女士做了詳細(xì)查體和評估，確認(rèn)李女士存在術(shù)后腋網(wǎng)綜合征。“這是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)就可以盡早干預(yù)，避免后期癥狀加重。”隨后，王婷婷一邊示范，一邊向李女士講解如何進(jìn)行手法按摩及功能鍛煉。一個月后，李女士再次前來復(fù)查，不僅癥狀消失了，整體狀態(tài)也恢復(fù)得越來越好。“有個案管理師在，我真是放心了不少。”李女士說。

　　省人民醫(yī)院腫瘤外科護(hù)士長張穎介紹，乳腺癌的治療過程復(fù)雜，涵蓋手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、分子免疫治療等多種治療手段，治療過程漫長。在長期生存過程中，也會面臨治療、用藥、康復(fù)等方面的諸多疑問。“這是乳腺癌治療亟待解決的問題，也是我們推行乳腺癌個案管理的初衷。”張穎說。

　　“很多患者反映，有了個案管理師，整個治療康復(fù)過程更踏實了。”張穎說，從患者入院，個案管理師便全程追蹤，妥當(dāng)安排好各項檢查及治療。出院后，也不用擔(dān)心聯(lián)系不到醫(yī)生，個案管理師會提醒患者后續(xù)該做的檢查及治療。對于患者的疑問，個案管理師也會及時聯(lián)系主管醫(yī)生予以解答。

　　讓恢復(fù)過程更放松

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡如今已經(jīng)是可治可控的慢性疾病。隨著陜西省人民醫(yī)院個案管理模式的開展，通過個體化專業(yè)指導(dǎo)與咨詢、全程整體治療與照護(hù)，患者在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，可以與疾病“和諧共處”。一年前，50歲的王阿姨反復(fù)高燒半個月，還伴隨關(guān)節(jié)疼痛及面部浮腫紅斑，就診后被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　王阿姨入院治療后，內(nèi)分泌科個案管理師、主管護(hù)師趙茹第一時間介入檢查及治療過程，和主管醫(yī)生、老年專科護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師及王阿姨家屬共同進(jìn)行討論，為王阿姨制定診療護(hù)理方案。

　　據(jù)省人民醫(yī)院總護(hù)士長張艷介紹，系統(tǒng)性紅斑狼瘡個案管理的實施需要通過團(tuán)隊協(xié)作，為患者制定一個合理、系統(tǒng)、個體化的自我管理和診療方案，并根據(jù)病情變化實時調(diào)整方案，這也是做好個案管理的關(guān)鍵。由于王阿姨總是對病情憂心忡忡，個案管理師趙茹就常常與王阿姨聊天，幫助她了解病情，鼓勵她及其他病友參加狼瘡科普活動，加入患者交流群。此外，趙茹還會指導(dǎo)王阿姨通過睡前聽輕音樂、讀正能量書籍來緩解心理壓力，并保持良好的生活規(guī)律、睡眠規(guī)律，讓王阿姨在治療過程中逐漸放松下來。

　　醫(yī)院還加強(qiáng)了院外隨訪，及時了解患者病情，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、按時復(fù)診。為此，個案管理團(tuán)隊為王阿姨提供全程照護(hù)服務(wù)，通過微信群、電話隨訪及社區(qū)轉(zhuǎn)診，在出院后的3個月、6個月、9個月、12個月實時追蹤隨訪病情發(fā)展，及時調(diào)整治療計劃，確保其有效、可行，并綜合多方面為王阿姨提供詳細(xì)而專業(yè)的指導(dǎo)。“慢慢地，個案管理師就變成患者的‘熟人’了，有些患者即便已經(jīng)結(jié)案，只要隨時聯(lián)系我們，個案管理師依然會及時回復(fù)，讓患者沒有后顧之憂。”張艷講道。

　　據(jù)了解，自2020年開展個案管理模式以來，陜西省人民醫(yī)院已實現(xiàn)重點科室個案管理全覆蓋，目前全院共有個案管理師83名。醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，通過個案管理模式的持續(xù)推進(jìn)，患者平均住院日不斷縮短，住院總花費持續(xù)降低，患者滿意度持續(xù)提升。

　　(記者 馬相 實習(xí)生 張成 文/圖)